Technologický klinický standard pro farmakoterapii neuropatické bolesti

Hlavní autor a garant standardu:
prof. MUDr. Josef Bednařík, CSc.
Neuromuskulární sekce České neurologické společnosti České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně

Pro klasifikaci vydaných doporučení byl použit systém doporučený EFNS Task Force s modifikací dle SIGN, hodnocení je uvedeno v [hranatých závorkách]. V (kulatých závorkách) jsou uvedeny odkazy na literaturu, kompletní seznam odkazů klinického standardu je uveden v odborné části KS na https://kvalita.nrc.cz/standardy/.

Kvalifikační a technické požadavky na poskytovatele

1.       Diagnózu neuropatická bolest (NB) včetně určení její etiologie je třeba v nejasných a komplikovaných případech ověřit za pomoci specialisty na problematiku bolesti (neurologa nebo algeziologa), event. v centru pro léčbu bolesti.

[IV/D] (5, 7)

2.       Farmakoterapii NB je třeba u refrakterních (neúčinnost léčby 1. volby) nebo komplikovaných případů (kontraindikace léčby 1. volby, závažné nežádoucí účinky, komorbidity) vést za pomoci specialisty na problematiku bolesti (neurologa nebo algeziologa), event. v centru pro léčbu bolesti.

[IV/D] [5, 7]

Proces péče

3.       U bolestivé polyneuropatie (včetně diabetické polyneuropatie provázené periferní diabetickou neuropatickou bolestí) se doporučuje k ovlivnění neuropatické bolesti použít jako léky 1. volby:

o        modulátory α2δ podjednotky kalciových kanálů:

·         pregabalin

·         gabapentin

o        TCA:

·         amitriptylin (nebo nortriptylin, imipramin, klomipramin)

o        SNRI:

·         duloxetin

·         venlafaxin

[I/A] [1, 2, 4, 5, 8]

4.       U bolestivé polyneuropatie (včetně diabetické polyneuropatie provázené periferní diabetickou neuropatickou bolestí) se doporučuje k ovlivnění neuropatické bolesti použít jako léky 2. volby (při neúčinnosti, nesnášenlivosti či nemožnosti použít léky 1. volby):

o        tramadol – samostatně nebo v kombinaci s paracetamolem nebo léky 1. volby

o        opioidy (morfin, fentanyl, oxykodon) – samostatně nebo v kombinaci s léky 1. volby[1]

[I/A] [1, 2, 4, 5, 8]

5.       U bolestivé polyneuropatie (včetně diabetické polyneuropatie provázené periferní diabetickou neuropatickou bolestí) se doporučuje k ovlivnění neuropatické bolesti použít jako léky 3. volby (při neúčinnosti, nesnášenlivosti či nemožnosti použít léky 1. a 2. volby):

o        antiepileptika (antikonvulziva)

·         karbamazepin [III/C]

·         fenytoin [III/C]

o        antagonisté NMDA receptorů

·         dextromethorfan [II/B]

o        kyselina thioktová [I/B][2]

[4, 5]

6.       U postherpetické neuralgie a další lokalizované periferní neuropatické bolesti se doporučuje k ovlivnění neuropatické bolesti použít jako léky 1. volby:

o        modulátory α2δ podjednotky kalciových kanálů:

·         pregabalin

·         gabapentin

o        TCA:

·         amitriptylin (nebo nortriptylin, imipramin, klomipramin)

o        lokální lidokain[3]

[I/A] [1, 2, 5]

7.       U postherpetické neuralgie a další lokalizované periferní neuropatické bolesti se doporučuje k ovlivnění neuropatické bolesti použít jako léky 2. – 3 volby (při neúčinnosti, nesnášenlivosti či nemožnosti použít léky 1. volby):

o        opioidy (morfin, fentanyl, oxykodon, methadon[4]) samostatně nebo v kombinaci s léky 1. volby[1] [I/A]

o        lokální kapsaicin

·         8% náplast [I/A]

·         0,075% krém [II/B]

[1, 2, 5]

8.       U neuralgie trigeminu se doporučuje k ovlivnění neuropatické bolesti použít jako léky 1. volby:

o        karbamazepin [I/A]

o        oxkarbazepin [II/B]

[1, 2, 6, 8]

9.       U neuralgie trigeminu se doporučuje k ovlivnění neuropatické bolesti použít jako léky 2. volby (při neúčinnosti, nesnášenlivosti či nemožnosti použít léky 1. volby):

o        baclofen

o        lamotrigine

o        chirurgická léčba (mikrovaskulární dekomprese) nebo sterotaktická radiochirurgie (ošetření gamma nožem)

[III/C] [1, 2, 5, 6]

10.   U centrální neuropatické bolesti se doporučuje použít jako léky 1. volby:

o        modulátory α2δ podjednotky kalciových kanálů:

·         pregabalin[5] [II/A]

·         gabapentin [II/A]

o        TCA:

·         amitriptylin (nebo nortriptylin, imipramin)[5,6] [II/A]

[1, 2, 5]

11.   U centrální neuropatické bolesti se doporučuje použít jako léky 2. volby (při neúčinnosti, nesnášenlivosti či nemožnosti použít léky 1. volby):

o        opioidy/tramadol[5] samostatně nebo v kombinaci s léky 1. volby

[II/B] [1, 2]

12.   U centrální neuropatické bolesti se doporučuje použít jako léky 3. volby (při neúčinnosti, nesnášenlivosti či nemožnosti použít léky 1. a 2. volby):

o        antiepileptika (antikonvulziva)

·         lamotrigin[6] [II/B]

o        kannabinoidy[7] [II/A]

[1, 2, 5]

13.   U nádorové neuropatické bolesti se doporučuje použít jako léky 1. volby:

o        gabapentin [II/A]

o        TCA [II/B]

o        opioidy/tramadol [II/B]

[2, 5]

14.   U neuropatie spojené s infekcí HIV se doporučuje k ovlivnění neuropatické bolesti použít jako léky 1. volby:

o        lamotrigin [II/B]

o        kapsaicinovou náplast 8% [II/A]

[2]

15.   U fantomové bolesti se doporučuje použít jako léky 1. volby:

o        morfin

o        tramadol

[II/A] [2]

16.   U multietiologické neuropatické bolesti se doporučuje použít jako léky 1. volby:

o        bupropion [II/A]

o        kannabinoidy (ve spreji)[8] [II/A]

o        levorphanol [II/A]

o        methadon[4] [II/B]

o        TCA [II/B]

[2]

17.   U neuropatické bolesti v rámci bolestivé diabetické polyneuropatie a postherpetické neuralgie doprovázené poruchami spánku a afektivními poruchami (úzkostí, depresí) se doporučuje k současnému ovlivnění neuropatické bolesti a komorbidit použít jako léky 1. volby:

o        modulátory α2δ podjednotky kalciových kanálů:     

·         pregabalin [I/B]

·         gabapentin [I/A]

o        TCA:

·         amitriptylin (nebo nortriptylin, imipramin, klomipramin) [I/B]

o        SNRI:

·         duloxetin [I/B]

·         venlafaxin [II/B]

[2]

18.   Jako vhodné kombinace léků v léčbě neuropatické bolesti se doporučuje použít:

o        tramadol v kombinaci s paracetamolem[6] [II/A]

o        tramadol/opioidy (morfin, oxykodon) v kombinaci s TCA[9,10] [II/A]

o        tramadol/opioidy (morfin, oxykodon) v kombinaci s gabapentinem a pregabalinem[9.10] [II/A]

o        venlafaxin v kombinaci s gabapentinem[9] [III/C]

o        gabapentin v kombinaci s TCA[9,10,11] [I/A]

[2, 8]

19.   Zajištění nového sběru dat je vhodné pro zpracování potřebného spektra ukazatelů.

[IV/D]

20.   Hodnocení efektu léčby je prováděno pomocí některé z validovaných škál a s přihlédnutím k nežádoucím účinkům léčby.

[IV/D]

 

[1] Opioidy je možné výjimečně použít jako léky první volby u akutní neuropatické bolesti, nádorové neuropatické bolesti, epizodické exacerbace silné bolesti (VAS > 6) nebo během titrace léků 1. volby. V budoucnu lze očekávat rozšíření spektra doporučovaných opioidů.
[2] U bolestivé diabetické polyneuropatie; průkaz existuje zejména u i. v. podání
[3] Přednostně u seniorů a pacientů s polypragmazií
[4] V ČR dosud registrován pouze pro substituční terapii u drogových závislostí
[5] Míšní trauma
[6] Centrální bolest po iktu
[7] U roztroušené sklerózy – orálně-slizniční aplikace ve spreji- dosud nedostupné
[8] Orálně-slizniční aplikace ve spreji – dosud nedostupné
[9] Bolestivá diabetická polyneuropatie
[10] Postherpetická neuralgie
[11] U bolestivé diabetické polyneuropatie nebo postherpetické neuralgie a současném výskytu poruch spánku a/nebo afektivních poruch (deprese, úzkosti)

Tags: 

Autorská odbornost: 

neurologie (209)

Typ standardu: 

Technologický klinický standard